Контакт центр
Контакт центр
Приложение № 2
к Договору № _____ от «____» ___________ 20__г.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я, __________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина полностью)
«____» ___________ _______ года рождения, адрес регистрации/места жительства гражданина __________________________
____________________________________________________________________________________________________________,
документ удостоверяющий личность _________________________________________________________________________,
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи в ООО «Честная медицина».
Вид медицинской услуги в соответствии с договором:
_____________________________________________________________________________________________________________,
_________________________________________________________________________________________________________.
Медицинским работником _____________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснено о состоянии моего здоровья, разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” может быть передана информация о состоянии моего здоровья ______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
содержание данного документа мною прочитано, оно мне понятно, дополнительно разъяснено медицинским работником, что я удостоверяю своей подписью:
__________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. пациента полностью)
__________________ _________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«_____» _____________ 20___г.
