Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ, также известный как прямокишечно-влагалищный свищ или ректовагинальная фистула, представляет собой аномальное сообщение между прямой кишкой и влагалищем. Это патологический канал, соединяющий два органа, что приводит к попаданию содержимого прямой кишки во влагалище. Свищ может иметь разную протяженность и конфигурацию, расположение свища может варьироваться: это может быть свищ между влагалищем и прямой кишкой или свищ между анусом и влагалищем. Свищевое отверстие может располагаться в любом месте влагалища и нижней части толстой кишки. В некоторых случаях формируется неполный свищ, когда свищ открывается только в кишку или во влагалище.

Ректальный свищ — довольно редкая патология, которая составляет приблизительно 3% от всех колопроктологических заболеваний и 5 % от всех свищей прямой кишки.

Причины заболевания разнообразны. Частые причины возникновения ректовагинального свища включают в себя:

• травмы во время осложненных родов — самая распространенная причина образования ректовагинальных свищей
• воспалительные заболевания кишечника — вторая по частоте причина — это болезнь Крона и язвенный колит
• рак или лучевая терапия в области таза — опухоль в прямой кишке, шейке матки, влагалище, матке или анальном канале, а также лучевая терапия могут привести к образованию свищей
• операция на влагалище, промежности, прямой кишке или анусе (послеоперационный ректовагинальный свищ) — свищ возникает в результате хирургических травм
• к формированию ректовагинальных свищей могут приводить травмы — травмы промежности, травмы половых органов, травмы стенок прямой кишки или влагалища
• инфекции кожи в области промежности, воспалительные заболевания половых органов
• дефекты ректовагинальной перегородки — патологическое сообщение может быть врожденным

Клинические симптомы часто включают:

• выделения кала и гнойные выделения из влагалища — это наиболее характерный признак
• недержание газов или кала
• дискомфорт во время полового акта
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или вагинит
• ректальное или вагинальное кровотечение

Патогенез ректовагинального свища связан с разрушением тканей, разделяющих прямую кишку и влагалище. Это разрушение может быть вызвано воспалением, инфекцией, травмой или хирургическим вмешательством. В результате образуется патологический ход, соединяющий два органа. Процесс формирования свищей обычно происходит длительное время и может сопровождаться развитием рубцовой ткани и грануляций.

Ректовагинальные свищи классифицируются по различным критериям.

В зависимости от расположения свища различают:

• высокие — находятся на высоте 6 см и более относительно уровня ануса
• низкие — расположены менее чем в 3 см от ануса

Ректовагинальный свищ может приводить к следующим осложнениям:

• гнойные осложнения, такие как абсцессы и флегмоны
• воспалительные осложнения в области промежности и таза
• инфекции мочевыводящих путей
• недержание кала и газов
• психологические проблемы, связанные с социальной изоляцией и снижением качества жизни, также могут являться осложнением

Диагностика ректовагинальных свищей требует комплексного подхода. Методы диагностики включают:

• сбор жалоб и анамнеза
• физикальное обследование: осмотр влагалища для выявления свищевого отверстия во влагалище, наружный осмотр, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, оценка размеров отверстия свища, бимануальное исследование для диагностики состояния ректовагинальной перегородки и параректальных клетчаточных пространств, зондирование свищевого хода
• лабораторные исследования: микробиологическое исследование отделяемого из влагалища и свищевого хода, биопсия
• инструментальные исследования: кольпоскопия, ректосигмоидоскопия, колоноскопия, видеоколоноскопия, ЭУЗИ (выявление дефектов внутреннего и наружного сфинктера) и/или МРТ малого таза, сфинктерометрия — проводятся для осмотра стенок влагалища, шейки матки, визуализации зоны свищевого отверстия, осмотра просвета свища, определения дефектов

Лечение ректовагинального свища зависит от размера свища, его расположения, общего состояния здоровья пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение. Консервативное лечение включает антибактериальную терапию для лечения инфекции, местные антисептики для уменьшения воспаления и симптомов. Однако консервативное лечение очень редко приводит к полному излечению.

Лечение без операции возможно только в редких случаях, например при небольших и бессимптомных свищах.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение является самым эффективным методом ликвидации свища. Хирургическому вмешательству предшествует тщательное планирование и оценка состояния пациентки.

Методы хирургического лечения включают:

• иссечение свища, сфинктеропластика — удаление свища с сохранением целостности анального сфинктера
• ушивание дефектов анального сфинктера и влагалища
• использование лоскута влагалища для закрытия дефектов
• использование ткани пациентки для восстановления поврежденных тканей
• закрытия дефектов с использованием современных хирургических техник и с применением синтетических материалов

Прогноз после лечения ректовагинального свища зависит от многих факторов, таких как размер и расположение свища, наличие осложнений и эффективность предыдущего лечения. Риск рецидивов не исключен, существенно повышается при неполном удалении свища. Рецидивы свищей требуют повторного лечения. Для предотвращения рецидива ректовагинального свища важно соблюдать рекомендации врача после операции и своевременно обращаясь за медицинской помощью при появлении симптомов.

Профилактика включает исключение травм прямой кишки, промежности, своевременную диагностику и лечение воспалительных заболеваний кишечника и половых органов.